輸變電重要設施安全檢查簽證記錄模板

項目名稱：重要設施名稱

重要設施安全檢查簽證記錄計劃使用時間

表號：SAQ-TZh-014編號：年月日作業負責人

計劃停用時間

年

月日檢查內容

檢查標準及要求重要設施包括大中型起重機械提升腳手架或整體提升平臺、模板自升式架設設施，腳手架，施工用電、水、氣等力能設施，交通運輸道路和危險品庫房等；每一重要設施填寫一張。

檢查結果施工項目部檢查結論施工項目經理年月

日監理項目部核查結論專業監理師年月日附：示例不限于此）

安全檢查簽證表工程名稱：施工單位序號

檢查項目

檢查時間

編號：工程開工施工單位自監理檢查意見檢結果01020304050607080910

施工組織設計、項目管理制度、安全文明施工實施細則等相關文件是否編制且審批完成入場人員體檢、三級安全教育是否完成項目管理人員、特殊工種操作人員是否報審備案施工機械是否經檢查合格安全工器具是否報審備案經審批的安全、文明措施是否入場驗收分包手續是否已報審備案應急處置方案是否已下發急資與措施是否已按要求落實施工安全交底是否進行安全風險臺賬是否建立施工班組

安全員檢查意見施工單位

意見

意

見：檢查和驗收意見檢查人：

年

月

日

檢查人：

年

月

日監理工程師檢查意

意見見

監理工程師：

年

月

日

安全檢查簽證表工程名稱：

編號：土建單位移交日期

安裝單位檢查時間

土建交付安裝序號

檢查項目

移交單位自檢結果

接收單位檢查結果

監理意見010203040506070809

進入作業現場交通條件是否具備預留施工電源的位置、容量等是否滿足要求作業現場施工孔洞、溝道安全防護是否齊全無關施工機械是否已移出現場需交叉作業的現場位置、時間、責任人是否已明確在用安全設施使用方案、期限是否雙方已認可文明施工的區域劃分是否明確土建遺留作業內容、預計完工時間是否已明確其他需明確內容：移交單位意見

接收單位意見施工單位

意見

意

見：意見檢查人：

年

月

日

檢查人：

年

月

日意見監理項目部意見總監理工程師：

年

月

日

安全檢查簽證表工程名稱：

編號：安裝單位移交日期

調試單位檢查部位

安裝交付調試序號

檢查項目

移交單位自檢結果

接收單位檢查結果

監理意見010203040506070809

進入作業現場交通條件是否具備預留施工電源的位置、容量等是否滿足要求作業現場施工孔洞、溝道安全防護是否齊全無關施工機械是否已移出現場需交叉作業的現場位置、時間、責任人是否已明確在用安全設施的使用方案、期限是否雙方已認可文明施工的區域劃分是否明確安裝遺留作業內容、預計完工時間是否已明確其他需明確內容：移交單位意見

接收單位意見施工單位

意見

意

見：意見檢查人：

年

月

日

檢查人：

年

月

日監理項目

意見部意見

總監理工程師：

年

月

日

工程名稱：安裝單位檢查日期序號

安全檢查簽證表調試單位檢查部位檢查項目

安裝單位檢查結果

編號：整套啟動調試單位檢查結果

監理意見010203040506070809

腳手架、圍欄等安全文明設施是否已全部拆除施工電源是否已移出現場臨時短接線、接地線是否已全部拆除無關施工機械是否已移出現場建筑物鑰匙是否已移交運行方保管溝道蓋板、檢查口是否已全部復原歸位施工垃圾是否已清理剩余材料轉移時間是否已經運行方同意其他需明確內容：安裝單位意見

調試單位意見施工單位

意見

意

見：意見檢查人：

年

月

日

檢查人：

年

月

日意見監理項目部意見總監理工程師：

年

月

日

安全檢查簽證表工程名稱：施工單位檢查項目

檢查要點

檢查部位

編號：施工用電施工單位監理意結果見用電管理系統與一級配電箱（柜）安全距離外電保護支線架設配電箱照明線路

臨時施工用電專項方案是否按程序完成審批。專業電工是否持證上崗、安全技術檔案是否健全。采用三相五線制系統，采用保護接零系統；箱內設電壓表、電流表、電度表；配有防弧罩、隔電板，線路不漏銅線；各回路編號字跡清晰、與實際相符；附有配電系統圖；與人、車行通道安全距離符合要求雨防護箱、柜門、防護門齊全，鑰匙專人看管；箱、柜門有“高壓危險”警示牌；現場與高壓線安全距離和防護措施是否滿足規范要求直埋電纜埋深是否滿足要求（）架空線路架設高度是否滿足要求（）安全標識與防護是否齊全、規范配電箱引入出線是否采用套管和橫擔列整齊配合理，2m高度至樓地面處，是否設有護套管，電線嚴禁架設在腳手架或樹上等處。是否有防雨措施、門鎖、金屬電箱外殼接地保護，箱內是否有接地、零電氣裝置,電線進出否下進下出，功能標注箱外是否標注級別、功能、專業責任人和電話生活照明采用護套絕緣導線，照明線路及燈具距地面不能小于規定距離。規定的電氣設備不帶電的外露導電部分，是否做保護接零，接零地嚴接地接零混接，接地體應符合要求，兩根之間距離不小與防雷安全用電警示牌自檢情況

于，阻值為4Ω接地體宜用螺紋鋼，應采用TN-S系統的保護接零。是否有配電電警示牌、用電操作規程；安裝前經項目安全員安全技術交底簽字記錄；安裝后經項目安全員、電工進行自檢并有記錄；施工班組

安全員檢查意見意見

意見施工單位檢查和驗收意見檢查人：

檢查人：年

月

日年

月

日意見監理工程師檢查意見總監理工程師：

年

月

日

安全檢查簽證表工程名稱：

編號：施工單位檢查項目

檢查要點

檢查部位

塔式、門式起重機械施工單監理意見位結果安全管理基礎檢查結構檢查機構及零部件檢查電氣系統檢查

起重機械管理制度是否已編制崗位安全生產職責任是否已分解到人租賃機械的合同與安全協議是否齊全起重機械安全生產應急預案是否已編制司索、指揮人員是否經過專業培訓技術、安全交底是否已完成地基堅實平整，基礎及隱蔽工程資料齊全基礎周圍有排水措施塔式起重機底座平整度符合使用說明書要求部件、連接件齊全，安裝正確結構無變形、裂紋、開焊配重、壓重的重量與位置符合使用說明書要求連接螺栓緊固力矩、開口銷角度達到技術要求鋼絲繩在筒面上纏繞整齊，潤滑良好鋼絲繩規格正確，磨損與斷股未達報廢標準鋼絲繩固定與編插符合國家及行業標準各滑輪轉動靈活，無卡阻現象吊鉤磨損未達報廢標準，保險裝置可靠各潤滑點潤滑良好，潤滑油牌號正確機構轉動正確無異響制動器動作靈活可靠，軸聯器連接良好錨固安裝正確供電系統由專用配電箱單獨控制儀表、照明、報警系統完好、可靠控制、操作裝置靈活可靠過載、短路、失壓、過流和零位保護等保護齊全，緊急開關

保險裝置檢查環境檢查

符合要求接地可靠，接地電阻值符合要求重量限制器靈敏可靠力矩限位器靈敏可靠回轉限位器靈敏可靠行程限位器靈敏可靠變幅限位器靈敏可靠起高限位器靈敏可靠頂升棟梁防脫裝置完好可靠鋼絲繩防脫裝置完好可靠位置布設合理，符合施工總平面要求與架空線路最小距離符合要求產權單位

安裝單位

使用單位意見

意

見：

意

見：驗收意見檢查人：

檢查人：

檢查人：年

月

日

年

月

日

年

月

日意見監理工程師檢查意見

監理工程師：年

月

日

安全檢查簽證表工程名稱：施工單位設備型號安全檢驗合格證有效期特種設備作業人員證號檢查項目

檢查要點

檢查部位車牌號行車證號駕駛證號

編號：輪式起重機械施工單監理意見位結果安全管理外觀檢查油位位檢查

起重機械管理制度是否已編制崗位安全生產職責任是否已分解到人租賃機械的合同與安全協議是否齊全起重機械安全生產應急預案是否已編制車輛、操作人員證件齊全有效技術、安全交底是否已完成燈光正常儀表齊全有效輪胎緊固螺栓無短缺傳動軸螺栓無短缺方向機橫豎拉桿無松動無任何漏油、漏氣、漏水全車部位無變形水箱水油位正常液壓油位正常機油油位正常方向機油油位正常剎車制動油位正常變速箱油位正常液壓泵壓力正常

發動機檢查液壓部分檢查底盤檢查安全防護檢查環境檢查

機油壓力怠速時正常，不少于1.5kg/cm2水溫正常發動機轉速正常無異響各輔助機構工作正常液壓泵壓力正常支腿伸縮正,無下滑拖滯現象變幅油缸無下滑現象主臂伸縮油缸無下滑現象回轉正常液壓油溫正常變速箱正常離合器正常無打滑各操作系統機構正常剎車系統正常行走系統正常起重鋼絲繩無斷絲、斷股，潤滑良好，直徑縮徑少于10%吊鉤及滑輪無裂紋，危險斷面磨損小于尺寸的起重幅度指示器正常力矩限制器靈敏可靠水平儀顯示正常防過放繩裝置功能正?？煽课恢貌荚O合理，符合施工總平面要求與架空線路最小距離符合要求租賃單位

安裝單位意見

意

見：驗收意見檢查人：

年

月

日

檢年

月

查

日

人：監理工程師檢查意

意見監理工程見

師：

年

月

日

安全檢查簽證表工程名稱：施工單位施工部位

編號：檢查部位搭設方式

腳手架檢查項目搭設管理環境檢查構件材質規格檢查腳手架檢查安全文明檢查

檢查要點腳手架方案已按程序完成審批載荷計算準確搭設人員已報審且數量滿足施工要求技術、安全交底已完成搭設與經批準的施工詳圖和技術要求相符位置布設合理，符合施工總平面要求與架空線路最小距離符合要求鋼管材質和規格符合要求，無影響強度和鋼度的彎曲和破損：桿件連接和焊接質量滿足要求扣件材質和規格符合要求，無嚴重銹蝕或滑扣腳手板材質和規格符合要求密目網質量、規格符合要求，有安全我們簽定證和檢驗合格證檔腳板材質、尺寸規格滿足要求排架基礎承載力足夠：底座穩固并設有墊板和防止支撐立桿滑動與下沉等措施立桿、橫桿的布置間距和接頭符合設計要求，扣件連接牢靠，橫桿水平和立桿垂直度符合要求腳手板鋪設的操作平臺寬度在4以板縫隙在3以下每隔4m高垂直)長水)少設一道連墻拉桿斜撐和平聯